Diagnostyka i leczenie nieprawidłowych krwawień

Krwawienia z narządu rodnego mogą wystąpić u każdej kobiety i w każdym okresie jej życia. W 75 proc. niewłaściwe krwawienia mają podłoże w zaburzeniach czynnościowych na osi podwzgórze–przysadka–jajniki i najczęściej dotyczą kobiet w okresie dojrzewania. W pozostałych przypadkach krwawienia mają charakter organiczny, mogą być zatem związane bezpośrednio z chorobą nowotworową lub zmianami, które poprzedzają to schorzenie.

Krwawienia z narządu rodnego kobiety mogą być pochodzenia organicznego lub czynnościowego. Mogą zatem być związane z obecnością jakieś choroby dróg rodnych, np. nadżerek, torbieli, polipów, nowotworu. Natomiast zaburzenia czynnościowe mają charakter zaburzeń hormonalnych. Każde nieprawidłowe krwawienie z narządu rodnego wzbudza w kobiecie niepokój, szczególnie jeśli występuje ono między miesiączkami, po stosunku lub zaraz po menstruacji. Nie należy ignorować niepokojących krwawień, ponieważ mogą one wskazywać na poważniejsze schorzenia, np. chorobę nowotworową. 

Krwawienia menstruacyjne są zwykle regularne, natomiast zaburzenia mogą dotyczyć zarówno czasu trwania, regularności występowania i nasilenia krwawienia. Prawidłowy cykl miesięczny kobiety to od 21-23 do 35 dni (licząc od pierwszego dnia ostaniej menstruacji). Cykle krótsze niż 21-35 dni określane są częstymi, natomiast te dłuższe niż 35 dni to cykle rzadkie. Krwawienie miesiączkowe powinno trwać do 7 dni.

U noworodków płci żeńskiej mogą pojawiać się plamienia z dróg rodnych. Może ono być wynikiem stymulacji błony śluzowej macicy noworodka przez estrogeny łożyskowe. Natomiast w okresie dzieciństwa krwawienia najczęściej są wynikiem urazów pochwy, a także sromu, rzadziej masywnych stanów zapalnych, często związanych z obecnością ciała obcego w drogach rodnych. Bardzo rzadko krwawienia w tym okresie mogą wskazywać na chorobę nowotworową pochwy. Krwawienia czynnościowe tego okresu życia mogą być także związane z obecnością hormonalnie czynnych guzów jajnika.

Przyczyną krwawienia mogą być także zmiany niezwiązane z narządem rodnym, takie jak:

• nowotwór nadnercza,
• niedoczynność tarczycy,
• zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym.

Dlatego każda matka powinna być szczególnie wyczulona na pojawienie się krwawienia u dziecka i zgłosić problem prowadzącemu dziecko pediatrze, a jeśli jest to możliwe ginekologowi dziecięcemu.

Okresowi dojrzewania często towarzyszą zaburzenia w miesiączkowaniu. Mogą przybierać kliniczną postać krwawień młodocianych, w wyniku których może powstać wiele zmian ogólnoustrojowych.

W okresie dojrzałości u kobiety najczęściej krwawienia z narządu rodnego związane są z przedłużającą się i(lub) obfitą miesiączką, zbyt częstym miesiączkowaniem lub pojawianiem się międzymiesiączkowych krwawień. Ich przyczyną może być, np. stosowanie antykoncepcji doustnej lub nadżerki i polipy szyjki macicy. Również choroby krwi mogą być podłożem tego rodzaju krwawień. Należy nadmienić, że nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych mogą być wynikiem zaburzeń w układzie krzepnięcia w przypadku schorzeń hematologicznych, jak na przykład: białaczka, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna. Zaburzenia krzepnięcia (tym samym możliwość wystąpienia nieprawidłowego krwawienia z dróg rodnych) mogą nastąpić w poważnych schorzeniach wątroby i nerek. Mogą być także wynikiem stosowania leków celowo obniżających krzepliwość krwi, zwłaszcza w trakcie leczenia schorzeń układu krążenia lub naczyniowych zmian zakrzepowych. Zatem przyczyn krwawienia międzymiesiączkowego jest bardzo wiele, a ich występowanie zawsze powinno być wskazaniem do wizyty u lekarza. 

W razie stwierdzenia krwawienia u kobiety w wieku prokreacyjnym należy zawsze rozważyć możliwość współistnienia ciąży, a tym samym zagrożenia poronieniem. Należy także wspomnieć, że nieprawidłowe krwawienia często towarzyszą nieprawidłowemu umiejscowieniu ciąży poza jamą macicy, czyli tzw. ciąży pozamacicznej. W przebiegu ciąży ektopowej (pozamacicznej) występuje triada objawów: ból podbrzusza, ból brzucha oraz brak miesiączki. Krwawienie są szczególnie niebezpieczne w II i III trymestrze ciąży. Kobiety ciężarne z krwawieniami w tym okresie powinny niezwłocznie udać się do specjalisty, ponieważ istnieje ryzyko, że doszło do odklejania się łożyska lub łożyska przodującego. Należy nadmienić, że takie stany mogą być zagrożeniem życia nie tylko dla matki, ale również dla nienarodzonego dziecka. Poważny i silny krwotok jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego. 

Nieprawidłowe krwawienia z narządu rodnego o nieznanej przyczynie często występują w tzw. endometriozie. Krwawienia, często obfite, mogą być spowodowane ranami pochwy i krocza, powstałymi w wyniku urazów tej okolicy. Dla rozrostów endometrium typowe jest występowanie długich (nawet kilkutygodniowych) krwawień, które mają różne nasilenie. Zazwyczaj rozrosty pojawiają się wskutek zaburzeń równowagi pomiędzy ilością progesteronu a estrogenów. W każdym przypadku tego rodzaju krwawienia powinny zostać poddane zabiegowi, w trakcie którego pobierany jest materiał do badania histopatologicznego. Dopiero wynik badania daje odpowiedź na pytanie z jaką zmianą chorobową mamy do czynienia. Rozrosty mogą być łagodne, wówczas wystarczy leczenie hormonalne pod kontrolą lekarza. Natomiast, gdy zmiany posiadają nieprawidłowe komórki wskazujące na obecność stanu przedrakowego lub raka – należy usunąć macicę. 

Krwawienia z narządu rodnego często towarzyszą zmianom polipowatym oraz obecności nabłonka gruczołowego w obrębie cęści pochwowej szyjki macicy. Bardzo charakterystyczne dla tych zmian jest krwawienie w trakcie lub po stosunku płciowym, czyli tzw. krwawienie kontaktowe. Takie krwawienie bywa również charakterystyczny dla zmian zlokalizowanych na szyjce macicy, będących stanami przednowotworowymi, a także dla klinicznie rozwiniętej postaci raka szyjki macicy. Kobieta posiadająca ten rodzaj krwawienia powinna natychmiast zostać poddana specjalistycznemu badaniu ginekologicznemu, obejmującemu oprócz badania fizykalnego także badanie cytologiczne i kolposkopowe.

Krwawienia z narządu rodnego mogą być często pierwszym symptomem istnienia mięśniaków, szczególnie zlokalizowanych pod błoną śluzową trzonu macicy (endometrium). Nawet niewielkie mięśniaki o takim umiejscowieniu mogą powodować zniekształcenie jamy macicy i być przyczyną krwawienia.

W przypadku podejrzanych krwawień z narządu rodnego należy zawsze rozważyć, czy ich przyczyną nie są torbiele jajników o charakterze czynnościowym.

U młodych kobiet tego rodzaju zmiany mogą samoistnie zniknąć. Konieczna jest jednak stała kontrola ginekologiczna i ultrasonograficzna. Gorzej, gdy nieprawidłowe krwawienia towarzyszą zmianom guzowatym, najczęściej litym jajnika. Tego rodzaju krwawienia świadczą najczęściej o hormonalnie czynnym utkaniu guza.

Krwawienia z narządu rodnego mogą mieć miejsce również po stosunku. Taka przypadłość jest wskazaniem do wizyty u lekarza ginekologa. Zbada on szyjkę macicy oraz pochwy za pomocą wziernika oraz dwuręcznie. Czasem konieczne jest wykonanie cytologii. Przyczyną krwawień po stosunku mogą być mechaniczne urazy, np. obtarcie śluzówki, jednak zawsze należy wykluczyć inne poważniejsze przyczyny. Ustalenie podłoża tej dolegliwości ma duże znaczenie, gdyż krwawienie z narządu rodnego podczas stosunku to jeden z objawów raja szyjki macicy. Oprócz tego krwawienia po stosunku mogą występować u kobiet z nadżerkami lub polipami szyjkowymi i endometrialnymi. Obecność nadżerki rzekomej wywołuje nie tylko krwawienia po stosunku, ale również krwawienia między cyklami. Najczęściej zaleca się usunięcie tego rodzaju zmiany za pomocą laseroterapii lub krioterapii (wyniszczenie nadżerki). 

Powodem do niepokoju powinny być wszelkie krwawienia z narządu rodnego pojawiające się w okresie postmenopauzalnym. Za krwawienia takie przyjmuje się każde krwawienie, które pojawi się w okresie dłuższym niż 6 miesięcy od ostatniej miesiączki. Przyczyną krwawienia w tym okresie mogą być zmiany łagodne, np. zanikowe nabłonka pochwy lub błony śluzowej trzonu macicy, jak i również zmiany o charakterze polipowatym lub nieprawidłowe rozrosty błony śluzowej trzonu macicy, będące często zagrożeniem chorobą nowotworową lub już w pełni rozwiniętą klinicznie postacią raka trzonu macicy. Wóczas krwawienia bardzo często wyglądają jak popłuczyny mięsne.

Dlatego każde krwawienie z narządu rodnego w okresie postmenopauzalnym należy zgłosić lekarzowi, a kobieta powinna być poddana specjalistycznej diagnostyce ginekologicznej, obejmującej: badanie ginekologiczne poszerzone o diagnostykę ultrasonograficzną narządu rodnego, a w razie możliwości o wziernikowanie (histeroskopię) jamy macicy. W razie podejrzenia jakiegokolwiek zagrożenia onkologicznego diagnostyka powinna być poszerzona o ocenę histopatologiczną materiału tkankowego uzyskaną poprzez „łyżeczkowanie” kanału szyjki i jamy macicy lub w wyniku biopsji wykonanej pod kontrolą kolposkopu. Dopiero wynik badania otrzymany w ten sposób umożliwi prawidłowość doboru metody leczenia, począwszy od obserwacji i następowych kontroli, przez leczenie farmakologiczne aż do postępowania operacyjnego.

 

Treści z serwisu medonet.pl