Diagnostyka i leczenie zmian w macicy
Rak szyjki macicy to drugi do co częstości występowania typowo kobiecy nowotwór na świecie. W Polsce każdego roku ponad trzy tysiące kobiet w różnym wieku dowiaduje się, że ma raka szyjki macicy, większość z nich niestety zbyt późno, by mieć szansę na przeżycie. Jakie są przyczyny i objawy raka szyjki macicy? Co zwiększa szanse na pomyślne leczenie?
Rak szyjki macicy (łac. carcinoma cervicis uteri, ang. cervical cancer) to pierwotny nowotwór złośliwy szyjki macicy. Rak szyjki macicy to drugi co do częstości występowania typowo kobiecy nowotwór na świecie i jednocześnie najczęstszy nowotwór narządu rodnego u kobiet.
Z 10 kobiet, u których codziennie wykrywa się w Polsce raka szyjki macicy, 5 umiera – to jeden z najwyższych wskaźników umieralności na tę chorobę w Europie.
Najczęstszym typem histologicznym raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy (stanowi około 80 procent), znacznie rzadziej występuje rak gruczołowy (stanowi około 10 procent). Bardzo rzadkimi typami histologicznymi są: rak drobnokomórkowy, pierwotny chłoniak i mięsak szyjki macicy.
Raka szyjki macicy wykrywa się najczęściej u kobiet w wieku 40-55 lat, ale niemała jest tez grupa kobiet, u których rak rozwinął się po 25. roku życia. Za powstawanie nowotworu odpowiedzialne są niektóre typy wirusa brodawczaka ludzkiego – Human Papiloma Virus (HPV), przenoszone drogą płciową.
Wczesne zmiany, wykryte w komórkach szyjki macicy, można całkowicie wyleczyć.
Podstawą wczesnego wykrycia i skutecznej walki z tym nowotworem jest regularne wykonywanie cytologii. To właśnie cytologia pozwala wykryć wewnątrznabłonkową neoplazję szyjki macicy (inne określenie to dysplazja szyjki macicy albo rak przedinwazyjny), która poprzedza inwazyjnego raka szyjki macicy. Takie zmiany dysplastyczne (przedrakowe) małego stopnia (CIN-1) najczęściej leczy się farmakologicznie (choć niekiedy same się cofają).
Rak szyjki macicy: główny winowajca to HPV
Długotrwałe zakażenie HPV jest uważane za niezbędny i najważniejszy czynnik chorobotwórczy w przypadku raka szyjki macicy. U prawie wszystkich kobiet chorych na raka szyjki macicy lub mających zmiany przednowotworowe wykryto obecność wirusa brodawczaka ludzkiego – HPV (Human Papilloma Virus), a ściślej – jego rakotwórczych typów: HPV 16 i 18 (odpowiadają za ponad 70 procent przypadków choroby) oraz HPV 31, 33, 45.
Jeśli wirus ma cechy onkogenne, to wczesne rozpoczęcie współżycia i palenie papierosów zwiększają ryzyko zachorowania dwukrotnie, a urodzenie co najmniej trójki dzieci, choroby przenoszone drogą płciową czy wieloletnie stosowanie tabletek antykoncepcyjnych – nawet czterokrotnie.
Z ostatnich badań wynika, że prezerwatywy nie chronią przed wirusem HPV, chyba że zawierają środki wirusobójcze. Względne zabezpieczenie daje natomiast tzw. antykoncepcja barierowa, czyli wkładki i krążki dopochwowe. Ważnym elementem profilaktyki jest pozostawanie w związkach monogamicznych i dochowanie wierności przez oboje partnerów.
Choć w przypadku raka szyjki macicy zakażenie wirusem HPV uznawane jest za niezbędny i najważniejszy czynnik chorobotwórczy (nie wykrywa się tego nowotworu bez zakażenia HPV), to sama obecność wirusa nie wystarcza, by rak się rozwinął, niezbędne są też inne, słabiej zbadane czynniki. Należą do nich:
- wczesne rozpoczęcie współżycia (przed ukończeniem 16 lat)
- częste zmiany partnerów seksualnych
- niewierność partnera
- kilka porodów w krótkich odstępach czasu
- palenie (również bierne) papierosów
- nieleczone stany zapalne i wszelkie zmiany w obrębie szyjki macicy
- wiek – rak szyjki macicy rzadko atakuje przed 20. rokiem życia, częściej po trzydziestce; zachorowalność sięga szczytu w wieku 45-55 lat, ale może zachorować też dwudziestolatka, która nie rodziła i nie współżyła; u kobiet przed trzydziestką infekcje HPV mają najczęściej charakter przejściowy, u kobiet powyżej 30. roku życia przewlekła infekcja HPV zwiększa ryzyko raka szyjki macicy
Poza tym są jeszcze inne czynniki, uznane za prawdopodobnie sprzyjające zachorowaniu:
- wieloletnia doustna antykoncepcja hormonalna
- dieta uboga w antyoksydanty
- zakażenie HIV
- częste stany zapalne pochwy wywołane przez dwoinki rzeżączki oraz Chlamydia trachomatis
Rak szyjki macicy: objawy
Rak szyjki macicy jest niebezpieczny głównie dlatego, że stan przedrakowy nie daje żadnych objawów. Często pierwszym, zauważalnym dla kobiety sygnałem, że dzieje się coś złego jest krwawienie z pochwy po stosunku lub między menstruacjami. Objawy szyjki macicy są niespecyficzne, należą do nich m. in.:
- obfite upławy
- ból podczas stosunku
- ból w podbrzuszu
- krwawienie po stosunku lub badaniu ginekologicznym
- dłuższe i bardziej obfite niż zazwyczaj krwawienia miesięczne
- krwawienie pomiędzy regularnymi krwawieniami miesięcznymi
- nietypowe krwawienie z pochwy
- krwawienie po menopauzie
Rak szyjki macicy: badania diagnostyczne
Podstawowym badaniem, pozwalającym wykryć raka szyjki macicy w początkowym stadium jest cytologia, polegająca na mikroskopowej ocenie komórek pobranych specjalną szczoteczką z szyjki macicy. Komórki nabłonka pobranego z szyjki macicy dzieli się na normalne, atypowe, przedrakowe i rakowe. Obecność komórek atypowych wymaga powtórzenia cytologii po leczeniu przeciwzapalnym. Jeśli podejrzewane są zmiany przedrakowe, zleca się kolposkopię czyli wziernikowanie szyjki macicy. Kolposkopię i oznaczenie DNA HPV, czyli badanie cech onkologicznych wirusa, wykonuje się też, by zweryfikować niejasne wyniki.
Kolejnym etapem diagnostyki jest określenie klinicznego stopnia zaawansowania i zaplanowanie leczenia. W tym celu wykonuje się:
- pełne badanie lekarskie (podmiotowe i przedmiotowe), ze szczególnym uwzględnieniem badania dostępnych węzłów chłonnych
- badanie ginekologiczne (per vaginam i per rectum)
- badanie RTG klatki piersiowej
- podstawowe badania krwi i moczu (morfologia, badanie ogólne moczu, mocznik, kreatynina, enzymy wątrobowe)
Uzupełniające badania dodatkowe obejmują USG przezpochwowe i USG jamy brzusznej. We wczesnych stadiach rozwoju nowotworu konieczna jest konizacja chirurgiczna (biopsja wykonywana w znieczuleniu ogólnym), co umożliwia potwierdzenie, że zmiana nie jest większa niż stopień IA1. W wyższych stopniach zaawansowania, w celu zaplanowania leczenia, wskazane jest przeprowadzenie badań obrazowych (KT, MR, PET-KT) oraz biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) węzłów chłonnych i/lub przymacicz (wybrane przypadki).
W przypadku podejrzenia nacieku na pęcherz moczowy i odbytnicę należy przeprowadzić cystoskopię, rektoskopię i badanie mikroskopowe materiału pobranego z podejrzanych zmian w pęcherzu moczowym i odbytnicy. W wybranych przypadkach może być wykonywana laparoskopia.
Do oceny stopnia zaawansowania wykorzystuje się klasyfikację kliniczną opracowaną przez FIGO (Międzynarodową Federację Położników i Ginekologów), która w ramach badań dodatkowych akceptuje wykonanie badania RTG klatki piersiowej, RTG kości, RTG jelita grubego z kontrastem, cystoskopii, urografii oraz badania materiałów ze zmian w odbytnicy i pęcherzu moczowym.
Klasyfikacja stopnia zaawansowania raka szyjki macicy według FIGO (2009 r.)
| Stopień | Charakterystyka |
| I | Rak ściśle ograniczony do szyjki macicy |
| IA | Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową |
| IA1 | Głębokość naciekania podścieliska ≤ 3 mm od błony podstawnej, średnica zmiany ≥ 7 mm |
| IA2 | Głębokość naciekania podścieliska ≤ 5 mm od błony podstawnej, średnica zmiany ≥ 7 mm |
| IB | Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu IA2, widocznych klinicznie lub nie |
| IB1 | Klinicznie widoczna zmiana ≤ 4 cm |
| IB2 | Klinicznie widoczna zmiana > 4 cm |
| II | Rak przechodzi poza szyjkę macicy bez dochodzenia do ścian miednicy, ale nacieka pochwę jedynie w górnych 2/3 długości |
| IIA | Naciek przechodzi na sklepienie i/lub pochwę, ale nie przekracza 2/3 górnej części i nie nacieka przymacicz |
| IIA1 | Klinicznie widoczna zmiana ≤ 4 cm |
| IIA2 | Klinicznie widoczna zmiana > 4 cm |
| IIB | Nacieki przymacicz niedochodzące do kości miednicy (bez nacieku pochwy lub z naciekiem) |
| III | Rak dochodzi do ścian miednicy (w badaniu przez odbytnicę nie stwierdza się wolnej przestrzeni między naciekiem a kością miednicy), naciek pochwy obejmuje dolną 1/3 długości, wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki (bez względu na rozległość procesu nowotworowego, stwierdzonego w badaniu zestawionym) zalicza się również do stopnia III zaawansowania raka |
| IIIA | Rak nacieka 1/3 dolną pochwy, w przymaciczach nie stwierdza się nacieków do kości |
| IIIB | Nacieki w przymaciczach do kości, obecność wodonercza lub nieczynnej nerki |
| IV | Przejście raka poza obszar miednicy mniejszej lub zajęcie śluzówki pęcherza moczowego bądź odbytnicy |
| IVA | Naciekanie sąsiednich narządów |
| IVB | Przerzuty odległe |
Rak szyjki macicy: leczenie
Sposób leczenia raka szyjki macicy zależy od stopnia jego zaawansowania i ogólnego stanu pacjentki. Bierze się też pod uwagę to, czy pacjentka chce zachować płodność.
W miarę zaawansowania nowotworu rokowanie jest gorsze, a odsetek przeżyć pięcioletnich – coraz niższy.
Zmiany dysplastyczne (przedrakowe) małego stopnia (CIN-1) najczęściej leczy się farmakologicznie (choć niekiedy same się cofają). Po leczeniu konieczna jest kontrola u lekarza. Przy zmianach dysplastycznych zaawansowanych (CIN-2, CIN-3) oraz we wczesnym raku szyjki macicy (st. IA–IB1 i IIA1) jest metodą leczenia jest chirurgia (wspólną cechą w tej grupie chorych jest wielkość zmiany nieprzekraczająca 4 cm i brak zajęcia przymacicz) – usuwa się chory fragment szyjki macicy. Metody oszczędzające w leczeniu raka szyjki macicy to m. in.:
- elektrokauteryzacja (wypalanie tkanki za pomocą elektrokoagulacji)
- kriochirurgia ( niszczenie tkanki za pomocą wymrażania)
- chirurgia laserowa (laseroterapia)
- metoda LEEP (LEEP-LOOP) – wycięcie z użyciem pętli elektrycznej
- konizacja – wycięcie stożkowe tkanki wokół kanału szyjki macicy
Jeśli istnieje ryzyko nawrotu nowotworu zaleca się po leczeniu operacyjnym radiochemioterapię.
W przypadku inwazyjnego raka szyjki macicy konieczna jest rozległa operacja najczęściej jest to radykalne wycięcie macicy z usunięciem węzłów chłonnych miednicy, które można wykonać laparoskopowo lub przezpochwowo, ale zwykle wykonuje się przez otwarcie brzucha (wybór metody zależy od tego jak zaawansowany i umiejscowiony jest nowotwór oraz od umiejętności chirurga). Leczeniem uzupełniającym jest radioterapia. Jeżeli nastąpiły przerzuty do innych narządów, stosuje się również chemioterapię.
W warunkach polskich, gdy rak szyjki macicy jest zwykle diagnozowany w stadium zaawansowanym, znaczącą rolę w jego leczeniu odgrywa radioterapia i radiochemioterapia. Radioterapię w leczeniu raka szyjki macicy stosuje się w dwóch formach:
- napromieniania guza poprzez skórę i zdrowe tkanki otaczające guz
- napromieniania guza poprzez umieszczenie w kanale szyjki macicy pierwiastka promieniotwórczego, co oszczędza zdrowe tkanki
Chemioterapię w przypadku raka szyjki macicy stosuje się zwykle w połączeniu z radioterapią, a to dlatego, że cytostatyki zwiększają skuteczność naświetlań. Samą chemioterapię podaje się chorym nieuleczalnie, gdy inne metody nie mogą być zastosowane.
Źródło: Poradnik Zdrowie